入会申込フォーム(正会員用)

正会員の方はこのページよりお申し込みください。
賛助会員の方は[申込フォーム(賛助会員用)]からお申し込みください。

内容を入力し、送信してください。
のついた項目は必ず入力してください。

入会される方の情報(郵送物送付先)

会の活動に主に参加される方の情報をご記入ください。

氏名
ふりがな
郵便番号 例:123-4567
住所 都道府県を選んでください。

市区町村・番地を入力してください。
※ある方は建物名・部屋番号もご記入ください
メールアドレス
電話番号
生活保護 受給している
会員が生活保護受給者の方は会費が免除になります。
該当する場合はチェックをつけてください。

障がい者(児)について

障がい者(児)氏名
ふりがな
性別 男 
生年月日 年  月 
年齢
通っている
施設の名称
通っている
施設の種類
保育園 幼稚園
小学校
中学校
●特別支援学校
小等部 中学部 高学部 学年
●就労 
作業所  福祉園
生活介護  就労継続  就労移行支援)
入所施設
その他(入力してください)
手帳の有無 愛の手帳  あり なし
身体障害者手帳 あり なし 
障がい者(児)氏名
ふりがな
性別 男 
生年月日 年  月 
年齢
通っている
施設の名称
通っている
施設の種類
保育園 幼稚園
小学校 学年
中学校 学年
●特別支援学校
小等部 中学部 高学部 学年
●就労 
作業所
福祉園
生活介護  就労継続  就労移行支援)
入所施設
その他(入力してください)
手帳の有無 愛の手帳  あり なし
身体障害者手帳 あり なし 

保護者について

保護者氏名
続柄
保護者氏名
続柄
備考 補足事項などがある場合はご記入ください。
 

個人情報の取り扱いについて

板橋区手をつなぐ親の会は、ご提示いただいた個人情報を、連絡および各種サービスご提供のために利用させていただき、お客様の承諾なく、他の目的には利用いたしません。