板橋区手をつなぐ親の会 入会申込フォーム

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入会される方の情報(郵送物送付先)

会の活動に主に参加される方の情報をご記入ください。

氏名
ふりがな
会員の種類 正会員 賛助会員
郵便番号 例:123-4567
住所 都道府県を選んでください。

市区町村・番地を入力してください。
※ある方は建物名・部屋番号もご記入ください
メールアドレス
電話番号
生活保護 受給している
会員が生活保護受給者の方は会費が免除になります。
該当する場合はチェックをつけてください。

障がい者(児)について

障がい者(児)氏名
ふりがな
性別 男 
生年月日 年  月 
年齢
通っている
施設の名称
通っている
施設の種類
保育園 幼稚園
小学校
中学校
●特別支援学校
小等部 中学部 高学部 学年
●就労 
作業所  福祉園
生活介護  就労継続  就労移行支援)
入所施設
その他(入力してください)
手帳の有無 愛の手帳  あり なし
身体障害者手帳 あり なし 
障がい者(児)氏名
ふりがな
性別 男 
生年月日 年  月 
年齢
通っている
施設の名称
通っている
施設の種類
保育園 幼稚園
小学校 学年
中学校 学年
●特別支援学校
小等部 中学部 高学部 学年
●就労 
作業所
福祉園
生活介護  就労継続  就労移行支援)
入所施設
その他(入力してください)
手帳の有無 愛の手帳  あり なし
身体障害者手帳 あり なし 

保護者について

保護者氏名
続柄
保護者氏名
続柄
備考 補足事項などがある場合はご記入ください。
 

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